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이용안내

서류발급안내

Anseong St.Mary Hospital
구비서류안내
발급안내

“의료법 제17조(진단서 등)에 의거하여, 진단서의 경우, 진료기록부등의 경우와 달리 환자의 의식이 있는 경우에는 대리인에게 위임이 불가합니다.”
(환자 본인만 발급이 가능)

환자가 사망하거나, 의식이 없는 경우 진단서 발급 시 구비서류 안내

발급자 발급가능 요건 발급요청 시 서류
환자의 친족 환자가 사망하거나
의식이 없는 경우
  1. 발급요청자의 신분증 사본
  2. 환자와의 관계를 증명하는 서류 (가족관계증명서 또는 등본 등)
  3. 환자의 상태를 알 수 있는 서류 (사망사실이나 의식불명에 대한 내용이 기재된 진단서 등)
환자의 형제·자매 환자가 사망하거나
의식이 없는 경우로,
환자의 친족이 없는 경우
  1. 발급요청자의 신분증 사본
  2. 환자와의 관계를 증명하는 서류 (가족관계증명서 또는 등본 등)
  3. 환자의 상태를 알 수 있는 서류 (사망사실이나 의식불명에 대한 내용이 기재된 진단서 등)
  4. 환자의 친족이 없음을 증명·확인하는 증명서 또는 확인서
  1. 친족의 범위 : 환자의 배우자, 직계존속·비속 또는 배우자의 직계존속

진단서 사본 재발급 또는 확인서 등 발급 시 구비서류 안내

신청인 환자 구비서류
환자본인 본인
  1. 환자 본인 신분증

* 주민등록증 미발급자는 여권 또는 학생증필요

친족
(환자의 배우자,
환자의 직계존∙비속,
또는 배우자의, 직계존속)
만 14세 미만 환자
  1. 신청인 신분증 사본
  2. 가족관계증명서 또는 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
만14세 이상 환자
  1. 신청인 신분증 사본
  2. 가족관계증명서 또는 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  3. 환자본인이 작성한 자필 동의서
  4. 환자본인의 신분증 사본

* 만 17세미만으로 주민등록증 미 발급자는 제외)

대리인
(형제∙자매, 보험사직원,
자부, 사위 등)
만 14세 미만 환자
  1. 신청인 신분증 사본
  2. 법정 대리인이 자필 서명한 동의서
  3. 법정 대리인이 자필 서명한 위임장
  4. 환자와 법정대리인 간의 가족관계를 확인할 수 있는 서류
  5. 법정대리인 신분증 사본
만14세 이상 환자
  1. 신청인 신분증 사본
  2. 환자 본인이 자필 서명한 동의서
  3. 환자 본인이 자필 서명한 위임장
  4. 환자본인의 신분증 사본

* 만 17세미만으로 주민등록증 미 발급자는 제외)

  1. 동의서, 위임장은 법정양식인 별지 제9호의 2,3 서식으로 작성
  2. 동의서 위임장에는 반드시 자필 서명이 들어가야 합니다 (도장, 지장은 안됨)

환자의 동의를 받을 수 없는 경우의 진단서사본 재발급 및 확인서 발급시 구비서류 안내

구분 구비서류 공통서류
1. 환자사망 1. 사망자일 경우 : 사망사실확인서(사망 진단서)
  1. 신청인의 신분증
  2. 가족관계증명서 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
2. 의식불명 2. 의식불명일 경우 : 의식불명 진단서
3. 행방불명 3. 행방불명일 경우 : 행방불명 확인 서류
4. 의사무능력자 4. 의사무능력자일 경우 : 의사무능력자 진단서
  1. 환자의 친족(환자의 배우자 또는 환자의 직계존속, 배우자의 직계존속)이 없는 경우에만 환자의 형제자매가 진단서사본 또는 확인서를 신청할 수 있으며, 신청권이 있는 친족이 다른 대리인을 선임할 수 있습니다.
  2. 환자가 복대리인 선임 동의 시 위임 받은 친족 또는 대리인이 다른 대리인에게 진단서사본을 위임할 수 있습니다.
    (동의서에 복대리인 선임을 허용한다는 문구 명시 필요)

진단서사본 재발급용 또는 확인서 발급 시 필요한 동의서, 위임장 다운로드

진료기록 열람 및 사본발급 동의서 (별지 제9호의 2서식)

한글문서 다운로드

워드문서 다운로드

진료기록 열람 및 사본발급 위임장 (별지 제9호의 3서식)

한글문서 다운로드

워드문서 다운로드

진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서
(환자의 친족이 없음을 증명 확인하는 서류)

한글문서 다운로드

워드문서 다운로드

이용안내

  1. 신분증 : 주민등록증, 여권, 운전면허증, 그밖의 공공기관에서 발행한 본인임을 확인할 수 있는 신분증만 해당됨
  2. 친족 : 환자의 배우자, 직계존속ㆍ비속 또는 배우자의 직계 존속
  3. 동의서에는 동의 내용, 날짜, 범위가 명확히 기재되어야 합니다.
  4. 동의서는 반드시 환자 본인의 자필 서명이 들어가야 합니다. (도장, 지장은 안됨)

“의무기록 보관관련 의료법 시행규칙 15조에 의거하여 진단서 보존기간은 3년으로 보존기한이 지난 진단서는 재발행 신청을 할 수 없습니다.”

진단서 발급 시 유의사항

  1. 진단서(소견서)는 환자 본인이 요청해서 발급받아야 합니다. (의식이 없거나 사망한 경우 상단의 구비서류 참조)
  2. 진단서 발급비용은 진찰료와는 별도로 부담하셔야 합니다.
  3. 출생증명서는 분만 퇴원당일 분만실(무료1부)에서 교부하며, 3년이 지난 출생증명서 발급 요청 시 산부인과 외래 접수 후 신청하셔야 합니다.
  4. 진단서는 발급일로부터 3년간만 재발급이 가능하며, 수납 또는 1층 의무기록영상 복사창구에서 재발급 가능합니다.
  5. 병무용진단서 또는 연령감정서(치과) 발급 시 반 명함 사진 2장이 필요합니다.

제증명의 종류와 수수료

연번 항 목 기 준 상한금액 (원)

1

일반진단서 의료법 시행규칙 [별지 제5호2서식]에 따라 의사가 진찰하거나 검사한 결과를 종합하여 작성한 진단서를 말함

20,000

2

건강진단서 취업, 입학, 유학, 각종 면허 발급 등을 위해 의사가 건강상태를 증명하는 진단서를 말함

20,000

3

근로능력평가용 진단서 국민기초생활 보장법 시행규칙 제35조 [별지 제6호서식]에 따라 의사가 근로능력 평가를 위해 발급하는 진단서를 말함

10,000

4

사망진단서 의료법 시행규칙 [별지 제6호의 서식]에 따라 의사가 환자의 사망을 의학적으로 확인 후 그 결과를 기록한 진단서를 말함

10,000

5

장애진단서(신체적장애) 장애인복지법 시행규칙 [별지 제3호의 서식]에 따라 의사가 장애에 대한 결과를 종합하여 작성한 진단서를 말함 * 보건복지부고시 ‘장애등급판정기준’에 따른 신체적 장애

15,000

6

장애진단서(정신적장애) 장애인복지법 시행규칙 [별지 제3호의 서식]에 따라 의사가 장애에 대한 결과를 종합하여 작성한 진단서를 말함 * 보건복지부고시 ‘장애등급판정기준’에 따른 정신적 장애

40,000

7

후유장애진단서 질병, 부상 등이 원인이 되어 신체에 발생한 장애로, 의사가 더 이상의 치료효과를 기대할 수 없다고 판단하는 진단서를 말함

100,000

8

병무용 진단서 병역법 시행규칙 [별지 제106호의 서식]에 따라 군복무 등을 위해 의사가 진찰하거나 검사한 결과를 종합하여 작성한 진단서를 말함

20,000

9

국민연금 장애심사용 진단서 보건복지부고시「국민연금장애심사규정」[별지 제1호 서식]에 따라 국민연금수혜를 목적으로 의사가 장애의 정도를 종합하여 작성한 진단서를 말함

15,000

10

상해진단서(3주미만) 의료법 시행규칙 [별지 제5호의 3서식]에 따라 질병의 원인이 상해(傷害)로 상해진단기간이 3주 미만일 경우의 진단서를 말함

100,000

11

상해진단서(3주이상) 의료법 시행규칙 [별지 제5호의 3서식]에 따라 질병의 원인이 상해(傷害)로 상해진단기간이 3주 이상일 경우의 진단서를 말함

150,000

12

영문 일반진단서 의료법 시행규칙 [별지 제5호2서식]에 따라 의사가 영문으로 작성한 ‘일반 진단서’를 말함

20,000

13

입퇴원확인서 환자의 인적사항(성명, 성별, 생년월일 등)과 입퇴원일을 기재하여, 입원사실에 대하여 행정적으로 발급하는 확인서를 말함 (입원사실증명서와 동일)

3,000

14

통원확인서 환자의 인적사항(성명, 성별, 생년월일 등)과 외래 진료일을 기재하여, 외래진료사실에 대하여 행정적으로 발급하는 확인서를 말함

3,000

15

진료확인서 환자의 인적사항(성명, 성별, 생년월일 등)과 특정 진료내역을 기재하여, 특정 진료사실에 대하여 행정적으로 발급하는 확인서를 말함 (방사선 치료, 검사 및 의약품 등)

3,000

16

향후진료비추정서 (천만원미만) 계속적인 진료가 요구되는 환자에게 향후 발생이 예상되는 치료비가 1천만원 미만일 경우 발급하는 증명서를 말함

50,000

17

향후진료비추정서 (천만원이상) 계속적인 진료가 요구되는 환자에게 향후 발생이 예상되는 치료비가 1천만원 이상일 경우 발급하는 증명서를 말함

100,000

18

출생증명서 의료법 시행규칙 [별지 제7호의 서식]에 따라 의사 또는 조산사가 작성하는 태아의 출생에 대한 증명서를 말함

3,000

19

시체검안서 의료법 시행규칙 [별지 제6호의 서식]에 따라 주검에 대하여 의학적으로 확인 후 그 결과를 기록하여 발급하는 증명서를 말하며, 출장비를 포함하지 않음 * 검찰, 경찰의 업무 처리를 위한 시체검안서는 제외

30,000

20

장애인증명서 소득세법 시행규칙 [별지 제38호 서식]에 따라 장애인공제 대상임을 나타내는 증명서를 말함

1,000

21

사산(사태)증명서 의료법시행규칙 [별지 제8호의 서식]에 따라 의사 또는 조산사가 작성한 태아의 사산(死産) 또는 사태(死胎)에 대한 증명서를 말함

10,000

22

입원사실증명서 환자의 인적사항과 입원일이 기재되어 있는 확인서로 입퇴원확인서 금액기준과 동일함

입퇴원확인서와 같음

23

채용신체검사서(공무원) 「공무원 채용 신체검사 규정」 별지 서식에 따라 국가공무원을 신규로 채용할 때에 그 직무를 담당할 수 있는 신체상의 능력을 확인하는 증명서를 말함 * 계측검사, 일반혈액검사, 요검사, 흉부방사선검사 비용을 포함하며, 그 외 마약류 검사 및 특이질환 검사 비용 등은 제외

40,000

24

채용신체검사서(일반) 근로자를 신규로 채용할 때에 그 직무를 담당할 수 있는 신체상의 능력을 확인하는 증명서를 말함 * 계측검사, 일반혈액검사, 요검사, 흉부방사선검사 비용을 포함하며, 그 외 마약류 검사 및 특이질환 검사 비용 등은 제외

30,000

25

진료기록사본 (1~5매) 의료법 시행규칙 제15조제1항에 따른 진료기록부 등을 복사하는 경우를 말함(1~5매까지, 1매당 금액)

1,000

26

진료기록사본 (6매 이상) 의료법 시행규칙 제15조제1항에 따른 진료기록부 등을 복사하는 경우를 말함(6매부터, 1매당 금액)

100

27

진료기록영상(필름) 방사선단순영상, 방사선특수영상, 전산화단층영상(CT) 등 영상 자료를 필름을 이용하여 복사하는 경우를 말함

5,000

28

진료기록영상(CD) 영상진단, 내시경사진, 진료 중 촬영한 신체부위 등 영상 자료를 CD를 이용하여 복사하는 경우를 말함

10,000

29

진료기록영상(DVD) 영상진단, 내시경사진, 진료 중 촬영한 신체부위 등 영상 자료를 DVD를 이용하여 복사하는 경우를 말함

20,000

30

제증명서 사본 기존의 제증명서를 복사(재발급)하는 경우를 말함(동시에 동일 제증명서를 여러통 발급받는 경우 최초 1통 이외 추가로 발급받는 제증명서도 사본으로 본다)

1,000

재 발행 불가 서류

  1. 진단서
    1. 장애진단서 : 장애인 등록 장애진단서, 정신지체 장애진단서
    2. 공단제출용 장애진단서 : (공무연 연금, 국민연금, 사학연금)
    3. 근로능력 평가용 진단서
  2. 소견서
    1. 타 병원 제출용 소견서, 전원소견서(요양급여 회송서), 투석환자 소견서
    2. 노인장기요양의 소견서, 장기 5등급 예상자에 대한 치매소견서
    3. 공무원연금, 국민연금, 사학연금제출용 관련 소견서
    4. 장애인 등록 관련 소견서
  3. 진료의뢰서
    1. 응급환자 진료의뢰서(요양급여 회송서)
    2. 요양(의료)급여 회송서
    3. 요양급여 의뢰서, 의료급여 의뢰서
  4. 신청서
    1. 기침 유발기 급여 대상자 등록 신청서
    2. 양압기 급여 대상자 등록 신청서
    3. 인공호흡기 급여 대상자 등록 신청서
  5. 기타
    1. 보장구 처방전/검수확인서
    2. 의료급여 연장승인신청서
    3. 장애인증명서(연말정산용)
패밀리사이트
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